Хронические менингиты

Под хроническим менингитом подразумевается симптомокомплекс, характеризующийся постепенным развитием заболевания, чаще в течение 1-4 недель и проявляющийся головной болью, гипертермией, иногда расстройствами ментального статуса, а также повышенным числом лейкоцитов в спинномозговой жидкости. Обычно имеют место и другие изменения в ликворе – повышение содержания белка и снижение глюкозы. Этиология хронического менингита весьма разнообразна — вирусная, бактериальная, грибковая, паразитарная, малигнизация, синдром Бехчета и васкулиты.

Mycobacterium tuberculesis — наиболее частая причина хронического менингита. Следует отметить, что при длительном заболевании с низким уровнем глюкозы (в ликворе), данная патология должна быть заподозрена как наиболее вероятная и назначение эмпирической терапии вполне оправдано. Вместе с тем, диагностика туберкулезного менингита представляет значительные трудности. Заболевание чаще всего становится клинически манифестным при распаде долго формирующейся гранулемы.

Клинические проявления туберкулезного менингита, обычно, мало чем отличаются от хронического менингита другой этиологии и значительно варьируют как по интенсивности, так и по срокам нарастания симптоматики. Рентгенологические данные за милиарное поражение легких и, иногда, неадекватная секреция антидиуретического гормона являются немногочисленными различиями между туберкулезным и криптококковым менингитами. Продолжительность нарастания симптоматики в некоторых случаях бывает длительной, достигая 6 месяцев. Заболевание протекает со сходной клинической симптоматикой у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов. Исследование на кислотоустойчивые бактерии является информативным в 10-25% случаев. Исход туберкулезного менингита зависит от неврологического статуса в момент поступления, своевременности стартовой терапии и сопутствующих заболеваний.

Проявления криптококкового менингита весьма сходны с туберкулезом. К заболеванию появился реальный интерес с возрастанием клинического значения ВИЧ-инфекции. Хронический криптококковый менингит иногда может быть первым проявлением СПИДа. Кроме того лимфома, системная красная волчанка, саркоидоз, трансплантация почек с активной иммуносупрессивной терапией являются важными, предрасполагающими к заболеванию факторами. Компъютерная томограмма обычно фиксирует очаговые процессы в головном мозге или явления гидроцефалии. Неблагоприятными прогностическими факторами при криптококкозе являются: высокое внутричерепное давление, низкая глюкоза ликвора, менее 20 x 10^6 клеток в 1 мл ликвора, высокие титры криптококковых антигенов, наличие серьезных фоновых заболеваний (лимфома). Амфотерицин является средством выбора при криптококковых менингитах. В отсутствие иммуносупрессии костного мозга обычно добавляется флювастин. Отмечались случаи успешного лечения амфитерицином интравентрикулярно при отсутствии эффекта от парентеральной терапии. При СПИДе поддерживающая терапия проводится флуконазолом. Имеется указание на эффективность применения этого препарата и при острых формах инфекции.

Актиномикоз ассоциируется с развитием целого ряда заболеваний центральной нервной системы, включая абсцесс головного мозга, менингит, субдуральную эмпиему, эпидурит. Абсцесс головного мозга может проявляться очаговой неврологической симптоматикой и являться следствием одонтогенной инфекции, мастоидита, синусита, заболеваний кожи. Актиномикоз может изолированно поражать мозговые оболочки с преобладанием базальных отделов, а также нарастанием лимфоцитарного плеоцитоза в ликворе. В таких случаях заболевание по клиническому течению напоминает туберкулез. Актиномицеты являются грамположительными микроорганизмами, медленно растущими на анаэробных питательных средах. В лечении эффективны высокие дозы пенициллина.